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殷勤移植地，曲槛小栏边。共约重芳日，还忧不盛妍。阻风开步障，乘月溉寒泉。谁料花前后，蛾眉却不全。失却烟花主，东君自不知。清香更何用，犹发去年枝。菡萏香消翠叶残，西风愁起绿波间。还与韶光共憔悴，不堪看！细雨梦回鸡塞远，小楼吹彻玉笙寒。多少泪珠无限恨，倚阑干。手卷真珠上玉钩，依前春恨锁重楼。风里落花谁是主？思悠悠。青鸟不传云外信，丁香空结雨中愁。回首绿波三楚暮，接天流。应天长一钩初月临妆镜，蝉鬓凤钗慵不整。铜簧韵脆锵寒竹，新声慢奏移纤玉。眼色暗相钩，秋波横欲流。雨云深绣户，来便谐衷素。宴罢又成空，魂迷春梦中。樱花落尽阶前月，象床愁倚薰笼。远似去年今日，恨还同。双鬟不整云憔悴，泪沾红抹胸。何处相思苦，纱窗醉梦中。又见桐花发旧枝，一楼烟雨暮凄凄。凭阑惆怅人谁会，不觉潸然泪眼低。层城无复见娇姿，佳节缠哀不自持。空有当年旧烟月，芙蓉城上哭蛾眉。晚雨秋阴酒乍醒，感时心绪杳难平。。

年11月30日9时30分左右，朝阳润兴重型机械制造有限公司发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失万元。

依据《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第号）和《辽宁省安全生产条例》等法律法规，龙城区政府成立由区应急管理局、市公安局、区总工会等部门人员组成朝阳润兴重型机械制造有限公司“11·30”机械伤害一般事故调查组（以下简称事故调查组），同时邀请区监察委派员参加监督事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故的性质和责任，提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范措施。现将事故调查情况报告如下：

1.基本情况：朝阳润兴重型机械制造有限公司，法定代表人刘岩；企业类型:有限责任公司；成立日期：年7月25日；注册资本：万元；经营场所:朝阳市龙城区龙泉街道东三家村工业园区;经营范围：许可项目包括技术进出口和货物进出口，一般项目包括通用设备制造、矿山机械制造、建筑材料生产专用机械制造、机械设备研发、普通机械设备安装服务、通用设备修理、专用设备修理、轴承齿轮传动部件制造、有色金属合金销售。登记机关：朝阳市龙城区行政审批局，日期年6月15日；统一社会信用代码：MAOYTY3E2L。

年10月15日，轴瓦铸件外协铸造。11月6日，轴瓦铸件运到公司。11月8日，开始对轴瓦进行加工，经镗床和立车粗加工后，11月21日，开始对轴瓦构件进行焊接。11月27日，用立车对轴瓦进行了精加工。11月30日，开始对轴瓦两个端面进行钻孔。

11月30日8时左右，摇臂钻床操作工杨继海开始对轴瓦进行钻孔作业，当时车间干活的还有镗床操作工郭东华、立车操作工邓佳兴、焊工杜国强和干零活的庞玉静等5人。上午9时30分左右，杨继海站在工作台上钻孔作业时，未按要求佩戴劳动防护用品，他向轴瓦内俯身时，身体右侧距钻头很近，右腋下衣服不慎被钻头绞住，瞬间他整个身体随钻杆快速旋转起来，身体多次碰撞轴瓦。当时在钻床附近干零活的庞玉静发现杨继海出事了，立即喊人，并向单位领导报告。立车操作工邓佳兴听到喊声，立即跑过去关闭了钻床电源开关，然后拨打了急救电话。车间作业人员相继赶到事发现场，把杨继海就地放平，用毛巾捂住出血的部位，急救车赶到后，把杨继医院进行抢救，10时40分左右，杨继海经抢救无效死亡。

杨继海在作业过程中，未依规正确佩戴和使用必要的劳动防护用品，冒险向轴瓦内俯身时衣服被钻头绞住，身体随钻杆快速旋转并碰撞轴瓦受伤致死，是造成此次事故的直接原因。

朝阳润兴重型机械制造有限公司未认真落实安全生产主体责任。违反《安全生产法》第二十五条第一款规定，企业未对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和操作规程，掌握本岗位的安全操作技能；违反《安全生产法》第四十一条和《辽宁省企业安全生产主体责任规定》（辽宁省政府令第号）第六条第二款之规定，企业未制定完善本单位的安全生产规章制度和操作规程，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施；违反《安全生产法》第四十二条规定，未为从业人员提供符合国家标准或行业标准的劳动防护用品，并监督教育从业人员正确佩戴和使用。

经事故调查组调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。

朝阳润兴重型机械制造有限公司要认真吸取此次事故教训，认真落实安全生产主体责任；制定完善安全生产规章制度和操作规程，并教育和督促从业人员严格遵守；认真做好安全教育和培训工作，提高从业人员的安全知识和安全意识；加强现场安全管理，及时排查治理生产安全事故隐患；要监督教育从业人员按规定正确佩戴和使用劳动防护用品，防止类似事故再次发生。

朝阳润兴重型机械制造有限公司

“11·30”机械伤害一般事故调查组

年1月25日

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